[별지 제26호 서식](1995.05.03. 개정)

근무지(변동)신고서																	처리기간
																	즉 시
① 성 명				② 주민등록번호									１
③ 주 소
주 된 근무지	④ 법인명또는상호				⑤ 대 표 자 성 명
	⑥ 사업장소재지
	⑦ 입 사 일		년 월 일		⑧ 퇴 직 일						년 월 일
변경후 주 된 근무지	⑨ 법인명또는상호				⑩ 대 표 자 성 명
	⑪ 사업장소재지
	⑫ 입 사 일		년 월 일		⑬ 퇴 직 일						년 월 일
종 된 근무지	⑭ 법인명또는상호				⑮ 대 표 자 성 명
	사업장소재지
	입 사 일		년 월 일		퇴 직 일						년 월 일
변경후 종 된 근무지	법인명또는상호				대 표 자 성 명
	사업장소재지
	입 사 일		년 월 일		퇴 직 일						년 월 일
소득세법 제142조 제1항 및 동법시행령 제199조 제1항의 규정에 의하여 근무지(변동) 신고서를 제출합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 귀 하

22226１61711민                                                                   210□□297□

95.3.14. 승인	(신문용지 54g/□)