[별지 제28호 서식(1)] (95.5.3. 개정)                                                                                                     (청색)(1995.05.03. 개정)

책 번 호	권	호
계 산 서(공급받는 자 보관용)
일 련 번 호			１
□
공급자	등 록 번 호				１			１						공급받는자	등 록 번 호				１			１
상호(법인명)		성 명		상호(법인명)		성 명
사업장주소		사업장주소
업 태		종 목		업 태		종 목
작 성	공 급 가 액	비 고
년	월	일	공 란 수	십	억	천	백	십	만	천	백	십	일
월 일	품 목	규 격	수 량	단 가	공 급 가 액	비 고
합 계 금 액	현 금	수 표	어 음	외상미수금	영수 이 금액을 함 청구

22226１61921일                                                                                                                 182□□128□

95.3.14. 승인                                                                                                          (인쇄용지(특급) 34g/□)