[별지 제29호의 4 서식] (2009.4.14. 개정)
원천징수특례사전승인신청서
신청인	①상 호		②거 주 지 국 가
	③성 명		④등 록 번 호
	⑤업 종		⑥국 내 연 락 처
	⑦소 재 지 (주소)
대리인등	⑧법 인 명 (성명)		⑨전 화 번 호
	⑩소 재 지 (주소)
원천징수의무자	⑪법 인 명 (상호)		⑫사업자등록번호
	⑬ 관 할 세 무 서		⑭전 화 번 호
	⑮소 재 지
사전승인 대상 투자 소득 종류 및 내역
실질귀속자 해당 유형 (소령□207조의 4②)
첨부서류 목록
「소득세법」제156조의 4 제1항에 따라 위와 같이 비거주자 원천징수특례 사전승인신청서를 제출합니다. 이 경우 수회에 걸쳐 반복적으로 지급되는 소득은 전체소득을 사전승인 신청대상으로 하여 최초에 한번만 제출할 수 있으며, 최초 사전승인 신청한 내용이 추후에 변경되는 경우에는 변경된 내용을 반영하여 이 신청서를 다시 제출하여야 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 위 대리인 등 (서명 또는 인) 국 세 청 장 귀 하
210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))