[별지 제30호 서식] (2001.4.30. 개정)                                                                                                                                      (앞  쪽)

이자·배당소득지급명세서
① 제 출 자 료 명						징 수 의무자		③법 인 명(상 호, 성 명)					④ 사업자(주민) 등 록 번 호
② 자 료 관 리 번 호								⑤ 소 재 지 (주 소)					⑥ 제 출 대 상 연 도
⑦ 일련 번호	⑧ 지급 일자	⑨ 소득귀속연월	⑩ 거주 구분	⑪ 소득자구 분 코 드	⑫ 성 명 (법 인 명)			⑬ 주 민(사업자) 등 록 번 호	지급 대상 기간	상 품 명	구분	이자금액 (배당금액)		세율	원 천 징 수 세 액					실명구분	과세구분
					⑭ 주 소 (소 재 지)		⑮ 우편 번호	계 좌 번 호(발행번호)		상품코드					소득세	법인세		농어촌특별세	주민세
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364□×257□(인쇄용지(특급) 70g/□)