[별지 제30호 서식(1)] (2003.4.14. 개정)                                                                                                                                                               (앞  쪽)

이자·배당소득지급명세서
①제 출 자 료 명							징 수 의무자	③법인명(상호,성명)						④사업자(주민) 등 록 번 호
②자 료 관 리 번 호								⑤소 재 지 (주 소)						⑥제출대상 연 도						영문법인명 ( 상 호 )
⑦ 일련 번호	⑧ 지급 일자	⑨ 소득 귀속 연월	⑩ 거주 구분	⑪ 소득자구 분 코 드	⑫성 명 (법 인 명)	⑭주 소 (소 재 지)				계좌번호 (발행번호)	지급 대상 기간	상 품 명	구분	유가증권표준코드	이자금액 (배당금액)	세율		원 천 징 수 세 액					실명 구분	과세 구분
					⑬주민(사업자) 등 록 번 호	⑮거주지국			거주지국코드			상품코드						소득세	법인세		주민세	농어촌특별세
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364□×257□(보존용지(2종) 70g/□)