[별지 제31호 서식(1)] (2011.3.28. 개정)
이자에 대한 원천징수부
① 일련번호	② 지급일	③ 금융 상품 종류	④ 금융 상품 코드	⑤ 계좌번호 또는 발행번호	⑥ 과세 구분	⑦ 채권 이자 구분	⑧ 유가증권표준코드	⑨ 원금 또는 액면	⑩ 이자 발생 기간	⑪ 이자액	⑫ 세율	세 액				소 득 자								실명확인
												⑬ 소득세 (법인세)	⑭ 지방 소득세	⑮ 농어촌특별세	<16> 계	<17> 성명	<18> 주민 (사업자)등록번호	<19> 주 소	<20> 소득자 구 분 코 드	<20>-1 거주 구분	<20>-2 비거주자생년월일	<20>-3 거주지국	<20>-4 거주지국코드	<21> 성명	<22> 서명 또는 인
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□ 작성방법 : ③금융상품종류·④금융상품코드·⑥과세구분·⑦채권이자구분·⑧유가증권표준코드·<20>소득자구분코드, <20>-1거주구분, <20>-2 거주자생년월일, <20>-3 거주지국, <20>-4거주지국코드란은 원천징수영수증[별지 제23호 서식(1)]과 이자·배당소득지급명세서[별지 제30호 서식(1)]의 작성방법에 의하여 각각 기재합니다.
364□□257□(인쇄용지(특급) 70g/□)