[별지 제31호 서식(1)] (2012.2.28. 개정)
이자에 대한 원천징수부
① 일련번호	② 지급일	③ 귀속 연월	④ 금융 상품 명	⑤ 금융 상품 코드	⑥ 계좌번호 또는 발행번호	⑦ 과세 구분	⑧ 소득의 종류	⑨ 조세특례등	⑩ 신탁이익여부	⑪ 채권 이자 구분	⑫ 유가증권표준코드	⑬ 원금 또는 액면	⑭ 지급대상 기간	⑮ 이자액	□ 세 율	세 액				소 득 자								실명확인
																□ 소득세 (법인세)	□ 지방 소득세	□ 농어촌특별세	□ 계	■ 성명	■ 주민 (사업자)등록번호	■ 주 소	■ 소득자 구 분 코 드	■ 거주 구분	■ 비거주자생년월일	■ 거주지 국	■-1 거주지 국 코드	■ 성명	■ 서명 또는 인
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□ 작성방법 : 이자·배당소득 원천징수영수증[별지 제23호 서식(1)]의 작성방법에 따라 적습니다.
297□□210□(백상지 70g/□)