[별지 제31호 서식(2)] (2002.4.13. 개정)

배당에 대한 원천징수부
① 일련번호	② 지급일	③ 금융 상품 종류	④ 금융 상품 코드	⑤ 유가 증권 표준 코드	⑥ 계좌번호 또는 발행번호	⑦ 과세구분	⑧ 원금 또는 액면	⑨ 귀속 연도	⑩ 배당액	⑪ 세율	세 액				소 득 자				실 명 확 인
											⑫ 소득세	⑬ 주민세	⑭ 농특세	⑮ 계	성명	주민(사업자)등록번호	주 소	소득자 구 분 코 드	성명	서명 또는 인
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※ 작성요령 : ③금융상품종류·④금융상품코드·⑤유가증권표준코드·⑦과세구분·소득자구분코드란은 별지 제23호서식(1) 「원천징수영수증」과 별지 제30호서식(1) 「이자·배당소득지급명세서」의 작성요령에 의하여 각각 기재합니다.

364□×257□(인쇄용지(특급) 70g/□)