[별지 제33호의 3 서식] (2015.3.13. 개정)
손해배상 청구소송 결과통보서
접수번호						접수일자
손해보험사명												사업자등록번호
대 표 자												법인등록번호
소 재 지												전 화 번 호
① 순번	② 사고 일자				③ 상해구분		④ 보험수익자				⑦ 법원 판결□결정사항										총지급 보험금
							⑤ 성명		⑥ 주민등록번호		⑧ 직업		⑨ 인정 소득액			⑩ 근거		확정일자
합 계
「소득세법」제174조에 따라 손해배상 청구소송 결과를 통보합니다.
년 월 일
손해보험회사														(서명 또는 인)
세무서장								귀하
첨부서류		소장(訴狀) 등 원고 및 피고의 소득액 주장 내역 등을 알 수 있는 자료																					수수료 없 음
작성방법
1. 이 서식은 손해보험회사에 제기된 손해배상청구소송 사건 중 판결 또는 결정으로 소송이 종결된 경우에 손해보험회사가 작성하여「소득세법」제174조에 따라 지급일이 속하는 연도의 다음 연도 2월말까지 관할세무서장에게 제출합니다. 2. ③상해구분란 : 부상인 경우에는 □1□로, 부상과 장해인 경우에는 □2□로, 사망(치료 중 사망한 경우를 포함합니다)인 경우에는 □3□으로 적습니다. 3. ⑧직업란 : 한국표준산업분류의 중분류코드(예, 01) 또는 한국표준직업분류의 중분류코드(예, 25)를 기재합니다. 4. ⑩근거란 : 소장□준비서면□약관□판결문 등의 소득산출근거를 옮겨 기재하며, 세무신고자료인 경우에는 □1□로, 임금기본구조기본통계조사보고서 등 통계소득인 경우에는 □2□로, 장부□증빙자료인 경우에는 □3□으로, 타인의 확인서인 경우에는 □4□로, 상기 □1 내지 4□에 해당하지 아니하는 경우와 2 이상의 산출근거가 2 이상인 경우에는 □5□로 기재합니다.
210mm□297mm[백상지 80g/□(재활용품)]