[별지 제33호의 3 서식] (2007.4.17. 신설)

손해배상 청구소송 결과통보서
손해보험사명						사업자등록번호
대 표 자						법인등록번호
소 재 지						전 화 번 호
① 순번	② 사고일자		③ 상해구분	④ 피고	⑥법원 판결·결정사항						⑩ 총지급 보험금
					⑤ 직업		⑦ 인정 소득액	⑧ 근거		⑨ 확정일자
합 계
「소득세법」제174조에 따라 손해배상 청구소송 결과를 통보합니다. 년 월 일 손해보험회사 (인) 세무서장 귀하
□ 작성방법 1. 이 서식은 손해보험회사에 제기된 손해배상청구소송 사건 중 판결 또는 결정으로 소송이 종결된 경우에 손해보험회사가 작성하여「소득세법」제174조에 따라 지급일이 속하는 연도의 다음 연도 2월말까지 관할세무서장에게 제출합니다. 2. ③상해구분란: 부상인 경우에는 □1□로, 부상과 장해인 경에는 □2□로, 사망(치료 중 사망한 경우를 포함합니다)인 경우에는 □3□으로 기재합니다. 3. ⑤직업란: 한국표준산업분류의 대분류코드(예, 01) 또는 한국표준직업분류의 대분류코드(예, 25)를 기재합니다. 4. ⑧근거란: 소장·준비서면·약관·판결문 등의 소득산출근거를 옮겨 기재하며, 세무신고자료인 경우에는 □1□로, 임금기본구조기본통계조사보고서 등 통계소득인 경우에는 □2□로, 장부·증빙자료인 경우에는 □3□으로, 타인의 확인서인 경우에는 □4□로, 상기 □1 내지 4□에 해당하지 아니하는 경우와 2 이상의 산출근거가 2 이상인 경우에는 □5□로 기재합니다.
□ 첨부서류: 소장(訴狀) 등 원고 및 피고의 소득액 주장 내역 등을 알 수 있는 자료

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))