[별지 제34호 서식]

소득세중간예납세액분납신청서
① 상 호		② 사업자등록번호							１						１
③ 성 명		④ 주 민 등 록 번 호 ( 납 세 번 호 )												１
⑤ 주 소	☞
⑥ 사 업 장 소 재 지	☞
⑦ 중간예납상당액
⑧ 분납할 세액
⑨ 차감납부세액
소득세법 제77조 및 동법시행령 제140조의 규정에 의하여 소득세중간예납세액에 대한 분납을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀 하

22226１62511민	210□×297□

95.3.14. 승인	(신문용지 54g/□)