[별지 제35호 서식] (99.5.7. 개정)

발 급 번 호	갑종근로소득에 대한 소득세원천징수증명서	처 리 기 간
No.	즉 시
납세자	① 성 명		② 주 민 등 록 번 호							１
③ 주소또는거소
징수의무자	④ 상호또는명칭		⑤ 사 업 자 등 록 번 호				１			１
⑥ 사업장소재지	☞
⑦ 대 표 자		⑧ 주민(법인)등록번호							１
⑨ 증명서의사용목적		⑩ 제 출 처		⑪ 소 요 수 량	통
연 월	⑫ 급여액	⑬ 세 액	⑭ 납부연월일	연 월	급 여 액	세 액	납부연월일
(101)				(108)
(102)				(109)
(103)				(110)
(104)				(111)
(105)				(112)
(106)				(113)
(107)				계
소득세법시행규칙 제90조의 규정에 의하여 발급일 현재 위와 같이 원천징수하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
위와 같이 원천징수하였음을 증명합니다. 년 월 일 증명자(원천징수의무자) (서명 또는 인)
위 증명자는 소득세법 제1조 제2항의 규정에 의한 원천징수의무자임을 확인합니다. 년 월 일 세 무 서 장 □ (담당자 성명 )
구비서류: 소득자별 근로소득원천징수부 1부

22226１62611일	210□×297□

99.4.7. 개정승인                                               (인쇄용지(특급) 70g/□(재활용품))