[별지 제35호 서식(2)] (99.5.7. 개정)

발급번호	갑종근로소득에 대한 소득세원천징수증명서 (원천징수의무자 교부용)	처리기간
No.	즉 시
납세자	① 성 명		② 주민등록번호							１
③ 주소 또는 거소
징수의무자	④ 상호 또는 명칭		⑤ 사업자등록번호				１			１
⑥ 사업장 소재지	☞
⑦ 대 표 자		⑧ 주 민(법 인) 등 록 번 호							１
⑨ 증명서의 사용목적		⑩ 제출처		⑪ 소요수량	통
연 월	⑫급여액	⑬세 액	⑭납부연월일	연 월	급여액	세 액	납부연월일
(101)				(108)
(102)				(109)
(103)				(110)
(104)				(111)
(105)				(112)
(106)				(113)
(107)				계
소득세법시행규칙 제90조의 규정에 의하여 발급일 현재 위와 같이 원천징수하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
위와 같이 원천징수하였음을 증명합니다. 년 월 일 증명자(원천징수의무자) (서명 또는 인)
※ 이 증명서는 다음의 원천징수의무자가 직접 교부할 수 있습니다. 1. 국가·지방자치단체 및 한국은행 2. 국가 또는 지방자치단체가 자본금의 전부 또는 일부를 출자한 법인 3. 주권상장법인 4. 미국군

22226１37211일 210□×297□

98.1.21. 승인 (인쇄용지(특급) 70g/□)