[별지 제36호 서식(1)] (2002.4.13. 신설)

원천징수세액환급신청서																			처리기간
																			15 일
징 수 의무자	①상호(법인명)					②사업자등록번호							-			-
	③사업장소재지
환 급 신 청 내 역
④ 소득의 종 류		당초원천징수			⑦ 결 정 된 원천징수 세 액			⑧ 환급할 세액 (⑥１⑦)			⑨ 조정환급한 세액							⑩ 환 급 신청액
		⑤ 납부일자		⑥ 징수세액
국세환급금계좌신고							소득세법시행규칙 제93조 제2항의 규정에 의하여 원천징수세액환급신청서를 제출합니다.
⑪예 입 처			은행 본·지점
⑫예금종류			예금
⑬계좌번호
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
※ 환급신청내역은 소득종류별로 환급신청할 합계금액을 기재하고, 인별 명세는 별지 소득자별환급신청내역에 기재합니다. ※ 구비서류: 1. 원천징수이행상황신고서 2. 근로소득지급조서 3. 소득자별 환급신청내역

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))