[별지 제36호의 2 서식] (2004.3.5. 신설)
특별재해(재난)지역 자원봉사용역 등에 대한 기부금확인서	
 ①성     명
   (상     호)		②주 민 등 록 번 호
  (사업자등록번호)		
 ③주     소
 (사업장소재지)		 ④전화번호		
 ⑤자원봉사지역		 ⑥자원봉사기간		
자원봉사용역 제공내용	
자원봉사용역	⑦자원봉사시간	⑧자원봉사일수
(⑦÷8시간)	⑨환산일수	⑩일당	⑪공제대상금액
(⑨×⑩)	
자원봉사용역			일	50,000원		
           인 건 비  소 계		
봉사용역에 부수되는 물건비	⑬항 목 명	⑭수량	⑮단가	?공제대상금액
(⑭×⑮)	
봉사용역에 부수되는 물건비					
봉사용역에 부수되는 물건비					
봉사용역에 부수되는 물건비					
           ?물 건 비  소 계		
            합            계(⑫＋?) 		
				
   소득세법 제34조 제2항 제3호의 2 및 소득세법시행령 제81조 제6항의 규정에 의하여 특별재해(재난)지역에 대한 봉사용역을 위와 같이 제공하였음을 확인하여 주시기 바랍니다.
                                                년          월         일
                                  신청인                        (서명 또는 인)	
     위와 같이 자원봉사용역을 제공하였음을 확인합니다.
                                                   년          월         일

                 (지방자치단체장 또는 자원봉사센터장)               (서명 또는 인)	
1. 환산일수 ＝ 총봉사시간/8시간(환산결과 소수점 이하부분은 1일로 계산함)
2. 개인사업자의 경우 인건비는 본인분에 한함(종업원의 자원봉사분은 종업원 개인의 기부금으로 소득공제)	

                                                       210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))