[별지 제39호 서식](1995.05.03. 개정)

일시퇴거자동거가족상황표
①성 명			②주민등록번호 (납세번호)														１
③주 소
일시퇴거자	④성 명		⑤주민등록번호															１
	⑥일시퇴거지주소			⑦소득자와의 관계
	⑧퇴 거 사 유
소득세법시행령 제114조 제2항의 규정에 의하여 일시퇴거자동거가족상황표를 제출합니다. 년 월 일 성 명 (서명 또는 인) 귀 하
구비서류 1. 재학증명서 1통(취학의 경우) 2. 요양증명서 1통(요양의 경우) 3. 재직증명서 1통(재직의 경우) 4. 사업자등록증사본 1통(사업의 경우) 5. 본래의 주소지와 일시퇴거지의 주민등록표등본 각 1통

22226１63011일	210□□297□

95.3.14. 승인	(신문용지 54g/□)