[별지 제39호 서식] (2006.7.5. 개정)
일시퇴거자동거가족상황표	
①성 명		②주 민 등 록 번 호
(납 세 번 호)							-								
③주 소		
일
시
퇴
거
자	④성 명		⑤주 민 등 록 번 호							-								
일
시
퇴
거
자	⑥일 시 퇴 거 지 주 소		⑦소 득 자 와 의  관 계		
일
시
퇴
거
자	⑧퇴 거 사 유		⑨사업자등록번호		
 「소득세법 시행령」제114조 제2항에 따라 일시퇴거자동거가족상황표를 제출합니다.

년        월        일

성명                (서명 또는 인)

            귀하	
구 
비
서
류	신청인 제출서류	담당 공무원 확인사항
(담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)	수 수 료	
구 
비
서
류	1. 재학증명서 1부 (취학의 경우) 
2. 요양증명서 1부 (요양의 경우)
3. 재직증명서 1부 (재직의 경우)
4. 주민등록표 등본 1부 (근로소득자가「소득세법」제140조(근로소득자의 소득공제신고)에 따라 소득공제신고를 하는 경우에 한합니다)	1. 사업자등록증(사업자의 경우에 한하며, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 사업자등록증사본 1부를 제출하여야 합니다)
2.본래의 주소지와 일시 퇴거지의 주민등록표 등본(각 1부)
  	없  음	
  본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부 구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
신청인               (서명 또는 인)	

210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡(재활용품))