[별지 제40호의 2 서식] (99.5.7. 개정) (앞  쪽)

	관리번호	１	( 년귀속) 퇴직소득 과세표준확정신고 및 자진납부계산서
	□ 기본사항
① 성 명	( )	② 주 민 등 록 번 호							１
③ 주 소	특별(광역)시,도	구,시,군	동,읍,면	가,리	번지	호	아파트,연립,상가	동	호	통	반
④ 세 대 주 와 의 관 계	의	⑤ 세대주주민등록번호							１
⑥ 신 고 구 분	1. 정기 2. 수정신고 3. 경정청구	⑦ 주소지전화번호
□ 지 급 처 별 소 득 명 세	⑧ 지 급 처 명	⑩ 입사연월일	⑬ 퇴직급여	⑭ 명예퇴직수당 또는 추가퇴직급여	⑮ 단체퇴직 보 험 금	계
⑪ 퇴사연월일
⑨ 사 업 자 등 록 번 호
⑫ 근 속 월 수
계
□ 근속연수	총근속월수	월	중복월수	월	근속연수	년
□ 과 세 표 준 및 세 액 계 산
퇴 직 급 여 액			세 액 공 제
퇴직소 득공제	□(50%, 75%)			가 산 세
근 속 공 제			총결정세액(１／)
과세표준(１１)			기납부(원천)세액
연평균과세표준 (□)			차감	환 급 세 액
세 율			자진납부할세액
연평균산출세액(□)			분 납 할 세 액
산 출 세 액(□)			자진납부세액
□ 국세환급금계좌신고	□ 세 무 대 리 인
예 입 처		은행 본·지점	성 명			전화번호
예금종류		예금	관리번호			１
계좌번호			대리구분		3. 신고서작성	접수(영수) 일 자 인
소득세법 제71조 및 동법시행령 제135조의 규정에 의하여 확정신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀 하
구비서류 : 퇴직소득원천징수영수증 또는 퇴직소득지급조서 1부

22226１72711일	210□×297□

96.8.28. 개정 (인쇄용지(2급) 60g/□)