[별지 제40호의 4 서식] (2023.3.20. 개정)
결손금소급공제세액환급신청서
※ 뒤쪽의 신고안내 및 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.	(앞쪽)
1. 신청인
① 성명		② 주민등록번호
③ 주소
2. 과세기간
④해당 과세기간	년 월 일 ~ 년 월 일	⑤ 직전 과세기간	년 월 일 ~ 년 월 일
3. 환급신청 명세
구 분	사업장(1)	사업장(2)	합 계
사업장 정보	⑥ 상 호
⑦ 사업자등록번호
⑧ 사업장 소재지
해당 과세기간	⑨ 사업장별 결손금
소급공제 받을 사업장별 결손금
직전 과세기간	사업장별 소득금액
종합소득금액
종합소득 과세표준
종합소득 산출세액
종합소득 결정세액
사업장별 종합소득 산출세액 : ×(÷)
사업장별 종합소득 결정세액 : ×(÷)
환급세액 계산	소급공제 후 사업장별 종합소득산출세액: (-합계)×직전 과세기간 세율×[(-)÷]
소급공제 가능액: -
소급공제 한도액:
환급대상세액: MIN[, ]
기환급세액
환급신청세액: -
4. 국세환급금 계좌신고
금융기관/체신관서명		계좌번호
신청인은「소득세법 시행령」제149조의 2 제3항에 따라 결손금소급공제세액환급신청서를 제출하며, 위 내용을 충분히 검토하였고 신청인이 알고 있는 사실 그대로를 정확하게 적었음을 확인합니다.
년 월 일
신청인			( 인 )
세무대리인			(서명)
세무서장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작성방법

1. ⑨ 사업장별 결손금:「소득세법」제45조 제3항(부동산임대업에서 발생하는 결손금은 제외)에 따른 결손금을 적습니다.

2.  소급공제 받을 사업장별 결손금: 결손금 중 소급공제를 받으려는 금액을 적되, 사업장별 금액의 합계액이 직전 과세기간의  종합소득 과세표준을 초과할 수 없습니다.

3.  사업장별 소득금액,  종합소득금액,  종합소득 과세표준,  종합소득 산출세액,  종합소득 결정세액란: 직전 과세기간의 해당하는 금액을 적습니다.

4.  사업장별 종합소득 산출세액란: 직전과세기간의 사업장별 소득금액으로 종합소득 산출세액을 안분합니다.

직전 과세기간의 종합소득산출세액	×	(	직전 과세기간의 사업장별 소득금액	)
			직전 과세기간의 종합소득금액

5.  사업장별 종합소득 결정세액란: 직전과세기간의 사업장별 소득금액으로 종합소득 결정세액을 안분합니다.

직전 과세기간의 종합소득결정세액	×	(	직전 과세기간의 사업장별 소득금액	)
			직전 과세기간의 종합소득금액

6.  소급공제 후 사업장별 종합소득 산출세액란: 직전 과세기간의 사업장별 소득금액에서 소급공제 받을 결손금을 차감한 금액으로 종합소득 산출세액을 안분합니다.

(	직전 과세기간의 종합소득 과세표준	-	소급공제 받을 결손금	)	×	직전 과세 기간 세율	×	[	(	직전과세기간의 사업장별 소득금액	-	소급공제 받을 사업장별 결손금	)	]
										직전과세기간의 종합소득금액

7.  환급대상세액:  사업장별 종합소득 산출세액에서  소급공제 후 사업장별 종합소득 산출세액을 차감한 금액과  사업장별 종합소득 결정세액 중 작은 금액을 적습니다.

8.  기환급세액:「조세특례제한법」제8의4제2항에 따라 중소기업 결손금 소급공제 세액 환급특례를 신청하여 환급받은 세액을 적습니다

9.  환급신청세액란:  환급대상세액에서  기환급세액을 차감한 금액을 적습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]