[별지 제40호의 4 서식] (99.5.7. 개정) (앞  쪽)

※ 관리번호					결손금소급공제세액환급신청서									처리기간
１														즉 시
신청인		① 성 명						② 주민등록번호
		③ 주 소			(☞: )
신 청 내 용
④ 당해과세기간			년 월 일∼ 년 월 일				⑤ 직전과세기간			년 월 일∼ 년 월 일
사업장	⑥ 구 분					사 업 장 (1)			사 업 장 (2)			합 계
	⑦ 상 호
	⑧ 사 업 자 등 록 번 호
	⑨ 사 업 장 소 재 지
당해 과세 기간	⑩ 이 월 결 손 금
	⑪ 사 업 장 별 결 손 금
	⑫ 소 급 공 제 를 받 고 자 하는 이 월 결 손 금
직전 과세 기간	⑬ 종 합 소 득 과 세 표 준
	⑭ 종 합 소 득 산 출 세 액
	⑮ 종 합 소 득 결 정 세 액
	사업장별 종합소득 산출세액
	사업장별 종합소득 결정세액
환급 세액 계산	소급공제후종합소득산출세액
	소 급 공 제 후 사 업 장 별 종 합 소 득 산 출 세 액
	소급 공제 가능액 (１)
	소 급 공 제 한 도 액 ()
	환 급 세 액 (과 중 적은 금액)

국세환급금계좌신고		소득세법시행령 제149조의 2 제3항의 규정에 의하여 결손금소급공제세액환급신청서를 제출합니다.
예 입 처	은행 본·지점
예금종류	예금
계좌번호
		년 월 일
신 청 인 (서명 또는 인) 세무대리인 (서명 또는 인) (관리번호 ) 세무서장 귀하				수 수 료
				없 음

22226１74511일 210□×297□

97.2.20. 승인 (보존용지(2종) 70g/□)