[별지 제42호 서식(1)] (1995.05.03. 개정)

보 험 료 납 입 증 명 서
① 성 명		② 주 민 등 록 번 호 ( 납 세 번 호 )							１
③ 주 소
피보험자	④ 성 명		⑤ 주 민 등 록 번 호							１								⑥ 관 계
⑦ 보 험 종 류	⑧ 증 권 번 호	⑨ 계 약 기 간
		년 월 일부터 년 월 일까지
( )년도 보험료 납입현황
⑩ 월별	⑪ 납입일자	⑫ 납 입 보 험 료	⑬ 비 고	⑭ 월별	⑮ 납입일자	납 입 보 험 료	비 고
(101) 1				(107) 7
(102) 2				(108) 8
(103) 3				(109) 9
(104) 4				(110)10
(105) 5				(111)11
(106) 6				(112)12
연간합계액			사 용 목 적	보 험 료 공 제 신 청 용
소득세법시행령 제113조 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 보험료를 납입하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 귀 하
위와 같이 보험료를 납입하였음을 증명합니다. 년 월 일 보 험 자 (서명 또는 인)

22226１63321일	210□□297□

95.3.14. 승인	(신문용지 54g/□)