[별지 제42호 서식(2)]

보험료납입증명서(단체보험)
① 상 호														② 사업자등록번호													１						１
③ 성 명														④ 주민등록번호																		１
⑤ 주 소
⑥ 사업장소재지
⑦ 보험료종류																		⑧ 계 약 기 간				년 월 일부터 년 월 일까지
보험계약자별보험료납입현황
⑨ 보 험 계 약 자	⑩ 주 민 등 록 번 호																⑪ 증 권 번 호								⑫ ( )년 납입보험료												⑬ 비 고
⑭ 합 계								１
⑮								１
								１
								１
								１
								１
								１
								１
								１
								１
사용목적	보험료공제 신청용
소득세법시행령 제113조 제1항의 규정에 의하여 보험계약자인 근로자가 위와 같이 보험료를 납입 하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
위와 같이 보험료를 납입하였음을 증명합니다. 년 월 일 보 험 자 (서명 또는 인)
※ 보험계약자별 보험료납입현황란이 부족한 때에는 별지로 작성합니다.

22226１63422일	210□×297□

95.3.14. 승인	(신문용지 54g/□)