[별지 제43호 서식] (1999.05.07. 개정)

의료비지급명세서
①성 명					②주민등록번호 (납 세 번 호)																	１
③주 소
( )년도 의료비 지급내역
지 급 연월일	지급금액		의료비의 내 용	지 급 처 (상 호)		대 상 자
						관계	주 민 등 록 번 호																							장애자 여부 및 경로우대자 여부
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소득세법 제52조 및 소득세법시행령 제113조 제1항의 규정에 의하여 의료비를 공제받고자 의료비지급명세서를 제출합니다. 년 월 일 제 출 자 (서명 또는 날인) 귀하
구비서류: 의료비지급영수증 매 □ 지급내역란이 부족한 때에는 별지로 작성합니다.

22226１63611일	210□□297□

95.3.14. 승인	(신문용지 54g/□)