[별지 제43호 서식] (2005.3.19. 개정)

의 료 비 지 급 명 세 서
소득자(연말정산 신청자) 인적사항
성 명							주민등록번호 (외국인확인번호)																	１
주 소
( )년 의료비 지급내역
지 급 처				지 급 내 역				대 상 자
사 업 자 등록번호		상 호		신용카드 등		현금지급		관계	주민등록번호																								본인 등 해당 여부
				건수	금 액	건수	금 액
																			１
																			１
																			１
																			１
																			１
																			１
합 계																			１
□소득세법□ 제52조 및 □소득세법 시행령□ 제110조 제3항과 제113조 제1항의 규정에 의하여 의료비를 공제받고자 의료비지급명세서를 제출합니다. 년 월 일 제 출 자 (서명 또는 날인) 귀하
□작성요령＞의료비지급내용 중 의료비 공제가 가능한 내용만 대상을 기재합니다. 1. 구비서류＞① 의료비지급영수증 매(의료비 지급내역 순서와 일치되도록 편철합니다) ② □여신전문금융업법□에 의한 신용카드업자 등이 확인한 신용카드등사용금액확인서 매(신용카드등 소득공제와 관련하여 기 제출한 경우에는 추가제출대상에서 제외합니다) 2. 관계＞본인Ａ0, 배우자Ａ1, 직계비속Ａ2, 직계존속Ａ3, 형제자매Ａ4 기타Ａ5 3. 본인 등 해당여부＞본인□장애인□경로우대자 □□□ 표기, 그 이외의 기본공제대상자 □□□ 표기 4. 의료비 지급내역란이 부족한 때에는 별지로 작성합니다.
제출 요령	1. 근로자가 원천징수의무자(회사)에 제출하는 경우에 사용하는 서식입니다. 2. 원천징수의무자가 국세청에 제출시에는 반드시 전자(HTS, 전산매체)적으로만 제출하여야 합니다.

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))