[별지 제43호 서식] (2011.3.28. 개정)
의료비지급명세서
소득자 인적사항
①성 명																						②주민등록번호 (또는 외국인확인번호)
③상 호																						④사업자등록번호
( )년 의료비 지급명세
의료비 공제 대상자																지급처															지급명세
⑤주민등록번호															⑥ 본인 등 해당 여부	⑦사업자등록번호														⑧ 의료 증빙 코드	⑨ 건수	⑩ 금액
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																합 계
「소득세법」제52조 및「소득세법 시행령」제110조 제3항과 제113조 제1항에 따라 의료비를 공제받고자 의료비지급명세서를 제출합니다.
년 월 일
제출자																			(서명 또는 인)
								귀하
작 성 방 법
(의료비 공제를 받으려는 근로자는 원천징수의무자에게 이 의료비지급명세서를 제출하여야 합니다.) 1. ③항과 ④항은「조세특례제한법」제122조의3에 따른 사업자의 경우에만 적으며, 2008년 1월 1일 이후 발생하는 분부터 적용합니다. 2. 의료비 지급내용 중 의료비 공제가 가능한 내용만 적고, 동일한 의료비명세를 중복하여 적을 수 없습니다. (예) 국세청장이 연말정산간소화서비스를 통해 제공하는 의료비자료에 포함된 금액을 별도의 진료비계산서를 첨부하여 중복으로 적는 경우 3. 본인 등 해당여부란은 본인·65세이상자·장애인인 경우에 □□□표시를 하며, 그밖의 기본공제대상자인 경우에는 "□" 표시를 합니다. 4. 국세청장이 연말정산간소화서비스를 통해 제공하는 의료비자료의 경우에는 의료비 공제대상자 별로 의료비 지출 합계액을 적습니다. 따라서 지급처의 사업자등록번호, 건수를 적지 아니합니다. 5. 의료증빙코드란에는 공제대상자 및 지급처별로 다음의 하나만을 선택하여 적습니다. · 국세청장이 연말정산간소화서비스를 통해 제공하는 의료비 자료 = 1 · 국민건강보험공단의 의료비부담명세서 = 2 · 진료비계산서, 약제비계산서 = 3 ·「노인장기요양보험법 시행규칙」별지 제15호 장기요양급여비용 명세서 = 4 (장기요양급여비용 명세서의 □⑤ 장기요양급여 본인부담금 합계□ 란의 금액만을 적습니다. 장기요양비급여액은 의료비공제대상이 아니므로 적는 금액에 포함할 수 없습니다.) · 기타 의료비 영수증 = 5 □ 신용카드·현금영수증 소득공제 증명서류는 의료비 소득공제증명서류로 사용하실 수 없습니다. 6. 의료비 지급명세란이 부족할 때에는 별지로 작성합니다.
□ 구비서류:작성방법 5번란의 증빙자료 ( )매 (의료비 지급명세 순서와 일치되도록 편철합니다.)
210□□297□(일반용지 60g/□(재활용품))