[별지 제43호의 2 서식] (2008.4.29. 신설)

의료비부담명세서
1. 공제대상자 인적사항
①성명			②주민등록번호 (또는 외국인확인번호)									-
③상호			④사업자등록번호					-				-
2. ( ) 년도 의료기관별 의료비 납부내역
⑤의료기관 명칭		⑥사업자 등록번호		⑦납부금액							⑧소득공제 대상액
총 계
「소득세법 시행규칙」제58조 제1항에 따라 의료비를 지출하였음을 증명합니다. 200 년 월 일 국민건강보험공단 이사장
※ 작성방법 1. ③항과 ④항은「조세특례제한법」제122조의 3에 따른 사업자의 경우에 한하여 적으며, 2008년 1월 1일 이후 발생하는 분부터 적용합니다. ※ 기타 유의 사항 1. 본 의료비부담명세서의 납부금액(소득공제대상액)은 의료기관 등이 공단에 보험청구한 의료비 금액 중「환자본인부담금」을 말합니다. 2. 의료기관에 실제 납부한 금액과 본 의료비부담명세서의 소득공제대상금액이 다른 경우에는 해당 의료기관에서 정확한 진료비(약제비) 영수증을 발급받아 소득공제를 신청하시기 바랍니다. 3. 의료기관 등에서 발행한 진료비 및 약제비 영수증을 사용하고자 하는 경우에는 본 의료비부담명세서에서 해당 의료기관은 제외하여야 합니다. 즉 공단이 제공하는 의료비부담명세서와 의료기관 등(병·의원, 약국)이 발행하는 영수증 중 하나를 선택하여 사용하여야 합니다. 4. 의료비부담명세서는 공제대상자의 요청에 의해 인터넷에 의해 제공할 수 있습니다.
210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))