[별지 제45호 서식] (2003.4.14. 개정)                                                    (앞  쪽)

기 부 금 명 세 서
①상 호				②사 업 자 등 록 번 호								１				１
③성 명				④주 민 등 록 번 호									１
⑤주 소		☞
⑥사업장소재지		☞
구 분		⑨과 목	⑩연 월		⑪적 요	기 부 처									⑭금액					비 고
						⑫상 호 (법인명)				⑬사업자등록 번호 등
⑦유형	⑧ 코드
정치자금	20					□				□
⑮소계	가. 소득세법 제34조 제2항의 기부금(법정기부금, 코드 10)
	나. 조세특례제한법 제76조의 기부금(정치자금, 코드 20)
	다. 조세특례제한법 제73조 제1항의 기부금(조특법73, 코드 30)
	라. 소득세법 제34조 제1항의 기부금(지정기부금, 코드 40)
	□. 소득세법 제34조 제1항의 기부금 중 종교단체 기부금 (종교단체 기부금, 코드 41)
	바. 기타 기부금(기타, 코드 50)
계

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))