[별지 제4호 서식] (2006.11.13. 제정)

근로자급여카드 교부 확인서 발급받은 근로자급여카드를 아래의 소득자에게 교부하였습니다. 년 월 일 상 호 사업자등록번호 주 소 대표자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
번호	성명	주민등록번호	전화번호	카드구분	카드번호	수령일자	수령날인	비 고