[별지 제77호 서식 부표 5] (2022.12.31. 개정)															(앞쪽)
							파생결합증권 소득금액 계산명세서
	관리번호			-
① 계좌 번호		파생결합증권 상세내역							파생결합증권 양도소득금액								파생결합증권 분배소득금액					⑱ 파생 결합증권 소득금액 ( ⑬ + ⑰ )	감면
		② 파생결합 증권 구분	③ 국내/ 국외		④ 증권 표준 코드	⑤ 파생결합 증권 상품명		⑥ 양도일 (분배일)	⑦ 장내/ 장외	⑧ 양도 증권 수량	⑨ 증권당 양도가액	⑩ 취득일	⑪ 증권당 취득가액	⑫ 수수료등		⑬ 양도소득금액 [(⑨-⑪)×⑧]-⑫	⑭ 증권당 분배금액	⑮ 분배 증권 수량	⑯ 수수료등	⑰ 분배 소득금액 (⑭×⑮)-⑯			⑲ 감면 (합산과세) 등 구분	⑳ 감면 (합산과세) 소득금액	감면 종류
합 계
297mm×210mm[백상지80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡]

(뒤 쪽)

작성방법

이 서식은「소득세법」제87조의6제1항 제5호에 따른 파생결합증권으로부터 발생한 소득금액 계산시 작성하는 서식으로 소득금액이 발생한 파생결합증권의 계좌번호별, 상품별로 각각 구분하여 적습니다.

1. ① 계좌번호란: 금융회사등을 통하여 파생결합증권을 보유 또는 양도한 경우 금융거래를 위하여 금융회사별로 부여된 고유관리번호(계좌번호)를 적습니다. 파생결합증권을 금융회사등을 통하지 않고 보유 또는 거래한 경우에는 해당 파생결합증권의 발행번호 또는 관리번호를 적습니다. 이 경우 파생결합증권의 종류와 발행일이 동일하고 보유수량이 다량인 경우에는 대표 발행번호 또는 관리번호를 적습니다.

2. ② 파생결합증권 구분란: 파생결합증권 구분에 따라 다음의 해당 코드를 적습니다.

구분	ELW(주식워런트증권)	ELS(주가연계증권)	DLS(기타파생결합증권)	ETN(상장지수증권)	골드뱅킹	실버뱅킹	기타
코드	51	52	53	54	55	56	59

3. ③ 국내/국외란: 외국법인이 발행하였거나 외국에 있는 시장에 상장한 증권인 경우 코드 “9”로 적고 그 외는  “1”로 적습니다.

구분	국내 파생결합증권	국외 파생결합증권
코드	1	9

4. ④ 증권표준코드란: 한국거래소에서 증권상품에 개별적으로 부여하고 있는 12자리 고유번호를 적으며, 증권표준코드가 없는 경우에는 공란으로 둡니다.

5. ⑤ 파생결합증권 상품명란: 파생결합증권의 금융투자상품명을 적으며, 파생결합증권 상품명이 확인되지 않는 경우 증권에 기재된 파생결합증권의 명칭을 적습니다.

6. ⑥ 양도일(분배일)란: 파생결합증권의 양도･상환, 권리행사, 최종거래일의 종료(이하 ‘양도등’이라 한다) 등 파생결합증권의 양도등 및 분배에 따른 이익을 지급받은 날(손익이 발생한 날)을 적습니다.

7. ⑦ 장내/장외란: ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률｣ 제8조의2제4항 제1호에 따른 증권시장 내에서 양도한 경우 코드 “01”로 적고 그 외(장외)는 “02”로 적습니다.

구분	장내거래	장외거래
코드	01	02

8. ⑧ 양도증권 수량란: 양도등이 발생한 파생결합증권의 수량를 적습니다.

9. ⑨ 증권당 양도가액란: 다음의 구분에 따른 금액을 적습니다.

가. 상장지수증권(ETN): 증권시장에서 매도한 경우에는 실제 매도가격을, 그 외에는 양도등이 발생하는 시점의 기준가격을 적습니다.

나. 주식워런트증권(ELW): 권리행사 또는 최종거래일의 종료로 증권이 소멸하는 경우 다음 계산식에 따른 금액을 적습니다.

[(A – B) × C × D]와 0 중 큰 금액

A: 최종거래일의 권리행사결제기준가격

B: 증권의 행사가격

C: 증권의 유형이 살 수 있는 권리가 있는 증권인 경우에는 1. 팔 수 있는 권리가 있는 증권의 경우에는 –1

D: ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률｣ 제390조 제1항의 증권상장규정에 따른 전환비율

다. 가 및 나에 해당하지 않는 경우: 실제 매도가격 또는 상환금액

10. ⑩ 취득일란: 파생결합증권을 취득한 날을 적습니다. 양도한 파생결합증권의 취득일이 서로 다른 경우 취득일이 가장 빠른 날을 적으며,「소득세법 시행령」제150조의19제6항에 따라 이동평균법을 적용하여    취득일자를 확인할 수 없는 경우 등은 공란으로 둡니다.

11. ⑪ 증권당 취득가액란: 다음의 구분에 따른 금액을 적습니다.

가. 상장지수증권(ETN): 증권시장에서 매도한 경우에는 실제 매수가격을, 그 외에는 매수시 기준가격을 적습니다. 단, 2024년 12월 31일 이전에 보유한 상장지수증권(ETN)을 양도하는 경우 다음과 같이 의제취득가액을  적용하여 계산합니다.

Max( A-(B-C),  실제취득가액)

A: 2024년 과세기간 종료일의 최종시세가액

B: 2024년 과세기간 종료일의 과세표준기준가격

C: 매수 시 과세표준기준가격

※국내주식 ETN의 경우 (B-C)를 0으로 함

나. 주식워런트증권(ELW): 최종거래일의 종료로 증권이 소멸되는 경우에는 해당 증권의 매수가격을 적습니다.

다. 가 및 나에 해당하지 않는 경우: 실제 매수가격

12. ⑫ 수수료등란: 파생결합증권의 양도소득금액과 관련하여 직접 발생한「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 각종 보수·수수료등을 적습니다.

13. ⑭ 증권당 분배금액란: 파생결합증권을 발행하는 자가 투자자에게 증권당 분배한 금액을 적습니다.

14. ⑮ 분배증권 수량란: 분배가 발생한 파생결합증권의 수량을 적습니다.

15. ⑯ 수수료등란: 파생결합증권의 분배소득금액과 관련하여 직접 발생한「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 각종 보수·수수료등을 적습니다.

16.  ⑲ 감면(합산과세)등 구분란 :「조세특례제한법」등에 따라 감면받는 소득금액이 있으면 “01”,「조세특례제한법」에 따라 특례 적용(비과세,분리과세)받은 소득금액에 대해「조세특례제한법 시행령」제24조 제14항, 제24조의2제6항, 제81조의4제5항, 제82조의2제6항, 제83조 제12항, 제92조의13제10항, 제93조의3제9항에 따라 금융투자소득합산과세를 신청하는 소득금액이 있으면 “02”로 적습니다.

구분	감면	합산과세
코드	01	02

17. ⑳ 감면(합산과세) 소득금액란: ⑲ 감면(합산과세)등 구분에 따라 파생결합증권 금융투자소득금액 중 감면되는 소득금액 또는 특례적용 소득금액 중 합산과세 신청하는 소득금액을 적습니다(감면신청서 및 합산과세 신청서는 별도로 작성하여 제출해야 합니다).

18.  감면종류란: 금융투자소득세 감면규정 등을 적습니다.

297mm×210mm[백상지80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡]