[별지 제77호 서식 부표 5] (2023.3.20. 개정)																	(앞쪽)
								파생결합증권 소득금액 계산명세서
	관리번호				-
① 계좌 번호		파생결합증권 상세내역								소득금액의 계산									감면			⑰ 과세대상 소득금액 (⑭-⑮)	⑱ 합산과세 신청여부
		② 파생결합증권 구분		③ 국내/ 국외		④ 증권표준 코드	⑤ 파생결합증권 상품명		⑥ 소득 구분	⑦ 양도일 (분배일)	⑧ 취득일	⑨ 장내/ 장외	⑩ 양도(분배)수량	⑪ 양도가액 (분배금액)	⑫ 취득가액	⑬ 수수료등		⑭ 소득금액 (⑪-⑫-⑬)	⑮ 감면소득	⑯ 감면종류
합 계
297mm×210mm[백상지80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡]

(뒤쪽)

작 성 방 법

이 서식은「소득세법」제87조의6제1항 제5호에 따른 파생결합증권으로부터 발생한 소득금액 계산시 작성하는 서식으로 소득금액이 발생한 파생결합증권의 계좌번호별, 상품별로 각각 구분하여 적습니다.

1. ① 계좌번호란: 금융회사등을 통하여 파생결합증권을 보유 또는 양도한 경우 금융거래를 위하여 금융회사별로 부여된 고유관리번호(계좌번호)를 적습니다. 파생결합증권을 금융회사등을 통하지 않고 보유 또는 거래한

경우에는 해당 파생결합증권의 발행번호 또는 관리번호를 적습니다. 이 경우 파생결합증권의 종류와 발행일이 동일하고 보유수량이 다량인 경우에는 대표 발행번호 또는 관리번호를 적습니다.

2. ② 파생결합증권 구분란: 파생결합증권 구분에 따라 다음의 해당 코드를 적습니다.

구분	ELW(주식워런트증권)	ELS(주가연계증권)	DLS(기타파생결합증권)	ETN(상장지수증권)	골드뱅킹	실버뱅킹	기타
코드	51	52	53	54	55	56	59

3. ③ 국내/국외란:「소득세법 시행규칙」제69조의2에 따른 국외 금융투자소득이 발생하는 증권으로서 국외에서 발행된 증권인 경우 코드 “9”로 적고 그 외는  “1”로 적습니다.

구분	국내 파생결합증권	국외 파생결합증권
코드	1	9

4. ④ 증권표준코드란: 한국거래소에서 증권상품에 개별적으로 부여하고 있는 12자리 고유번호를 적으며, 증권표준코드가 없는 경우에는 공란으로 둡니다.

5. ⑤ 파생결합증권 상품명란: 파생결합증권의 금융투자상품명을 적으며, 파생결합증권 상품명이 확인되지 않는 경우 증권에 기재된 파생결합증권의 명칭을 적습니다.

6. ⑥ 소득구분란:  파생결합증권으로부터의 이익 중 구분에 따라 해당 코드를 적습니다.

구분	양도등(상환·환매·양도, 권리행사, 최종거래일의 종료)	분배
코드	01	02

7. ⑦ 양도일(분배일)란: 소득구분에 따라 파생결합증권에서 발생한 이익을 지급받은 날(손익이 발생한 날)을 적습니다.

8. ⑧ 취득일란: 파생결합증권을 취득한 날을 적습니다. 양도한 파생결합증권의 취득일이 서로 다른 경우 취득일이 가장 빠른 날을 적으며,「소득세법 시행령」제150조의19제6항에 따라 이동평균법을 적용하여 취득일자를 확인할 수 없는 경우 등은 공란으로 둡니다.

9. ⑨ 장내/장외란: ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률｣ 제8조의2제4항 제1호에 따른 증권시장 내에서 양도한 경우 코드 “01”로 적고 그 외(장외)는 “02”로 적습니다.

구분	장내거래	장외거래
코드	01	02

10. ⑩ 양도(분배) 수량란: 양도등 또는 분배가 발생한 파생결합증권의 수량를 적습니다.

11. ⑪ 양도가액(분배금액)란: ⑥ 소득구분이 “01”인 경우 다음의 구분에 따른 금액을 적고,“02”인 경우 파생결합증권을 발행하는 자가 투자자에게 분배한 금액을 적습니다.

가. 상장지수증권(ETN): 증권시장에서 매도한 경우에는 실제 매도가격을, 그 외에는 양도등이 발생하는 시점의 기준가격에 양도수량을 곱한 금액을 적습니다.

나. 주식워런트증권(ELW): 권리행사 또는 최종거래일의 종료로 증권이 소멸하는 경우 다음 계산식에 따른 금액에 소멸하는 수량을 곱한 금액을 적습니다.

[(A – B) × C × D]와 0 중 큰 금액

A: 최종거래일의 권리행사결제기준가격

B: 증권의 행사가격

C: 증권의 유형이 살 수 있는 권리가 있는 증권인 경우에는 1. 팔 수 있는 권리가 있는 증권의 경우에는 –1

D: ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률｣ 제390조 제1항의 증권상장규정에 따른 전환비율

다. 가 및 나에 해당하지 않는 경우: 실제 매도가격 또는 상환금액

12. ⑫ 취득가액란: ⑥ 소득구분이 “01(양도 등)”인 경우 다음의 구분에 따른 금액을 적고, “02(분배)”인 경우 공란으로 둡니다.

가. 상장지수증권(ETN): 증권시장에서 매도한 경우에는 실제 매수가격을, 그 외에는 매수 시 기준가격에 수량을 곱한 금액을 적습니다. 다만, 2024년 12월 31일 이전에 보유한 상장지수증권(ETN)을 양도하는 경우 다음과 같이 의제취득가액을  적용하여 계산합니다.

Max( A-(B-C),  실제취득가액)

A: 2024년 과세기간 종료일의 최종시세가액

B: 2024년 과세기간 종료일의 과세표준기준가격

C: 매수 시 과세표준기준가격

※국내주식 ETN의 경우 (B-C)를 0으로 함

나. 주식워런트증권(ELW): 최종거래일의 종료로 증권이 소멸되는 경우에는 해당 증권의 매수가격을 적습니다.

다. 가 및 나에 해당하지 않는 경우: 실제 매수가격

13. ⑬ 수수료등란: 파생결합증권의 소득금액과 관련하여 직접 발생한「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 각종 보수·수수료등을 적습니다.

14. ⑭ 소득금액란: ⑪ 양도가액에서 ⑫ 취득가액과 ⑫ 수수료등을 차감한 소득금액을 적습니다.

15. ⑮ 감면소득란:「조세특례제한법」등에 따라 감면받는 소득금액이 있으면 감면되는 소득금액을 적습니다.

16. ⑯ 감면종류란: 파생결합증권 금융투자소득세 감면규정 등을 적습니다.

17. ⑰ 과세대상 소득금액란: ⑭ 소득금액에서 ⑮ 감면소득을 차감한 과세대상 소득금액을 적습니다.

18. ⑱ 합산과세 신청여부란:「조세특례제한법」에 따라 특례 적용(비과세,분리과세)받은 소득금액에 대해「조세특례제한법 시행령」제24조 제14항, 제24조의2제6항, 제81조의4제5항, 제82조의2제6항, 제83조 제12항, 제92조의13제10항, 제93조의3제9항에 따라 금융투자소득합산과세 신청을 하는 경우 “여”로 적습니다.

※ ⑮감면, ⑱합산과세 신청을 하는 경우 과세특례 신청서는 별도로 작성·제출해야 합니다.

297mm×210mm[백상지80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡]