[별지 제78호 서식] (2022.3.18. 신설)													(앞쪽)
원천징수배제신청서
접수번호											접수일
신청인 (계좌보유자)		① 성명							②주민등록번호
		③ 주소(거소)							④ 전화번호
비과세 금융투자소득 (단위: 원)
⑤ 계좌 번호	⑥ 금융투자소득 상세구분		⑦ 국내/ 국외	⑧ 증권 표준코드		⑨ 금융투자 상품명 (종목명)	⑩ 수입시기 (양도일자)	⑪ 양도 등 수량		⑫ 양도 등 가액		⑬ 취득 가액		⑭ 금융투자 소득금액	⑮ 비과세 금융투자 소득금액	⑯ 비과세 근거 법령
「소득세법」제148조의2제5항에 따라 상기 비과세 금융투자소득에 대한 원천징수 배제를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
					귀하
제출할 서류			비과세 요건을 입증할 수 있는 증빙서류 1부.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작  성  방  법

이 서식은「소득세법」제148조의2제5항에 따라 비과세되는 금융투자소득이 있는 자가 비과세되는 금융투자소득에 대하여 원천징수가 배제되도록 금융회사 등에 제출하는 서식입니다.

1.  ①∼④ 란: 신청인의 인적사항 등을 적습니다.

2.  ⑤ 계좌번호란: 비과세 대상 금융투자소득이 발생한 거래 계좌번호를 적습니다.

3.  ⑥ 금융투자소득 상세구분란:「소득세법」제87조의6제1항에 따라 금융투자소득을 구분하되 다음과 같이 해당되는 상세코드를 적습니다.

구분	주식등(10)						채권등(20)						투자계약증권	집합투자기구(40)		파생결합증권(50)							파생상품(600)
	상장			비상장			국채	지방채	특수채	회사채	외국채	기타		공모 국내 주식형 적격집합 투자기구	그외	E L W	E L S	D L S	E T N	골드 뱅킹	실버 뱅킹	기타	선물	선도	스왑	콜옵션	풋옵션	C F D	기타
	코스피	코스닥	코넥스	K-OTC 중소·중견	K-OTC 중소·중견 외	그외
코드	11	12	13	14	15	19	21	22	23	24	25	29	30	41	49	51	52	53	54	55	56	59	61	62	63	64	65	66	69

4. ⑦ 국내/국외란: 외국법인이 발행하였거나 외국에 있는 시장에 상장한 주식등인 경우 코드번호 “9”로 적고 그 외는  “1”로 적습니다.

구분	국내주식	국외주식
코드	1	9

5. ⑧  증권표준코드란: 한국거래소에서 증권상품에 개별적으로 부여하고 있는 12자리 고유번호를 적으며 표준코드가 확인되지 않는 경우 증권 등을 발행한 법인의 사업자번호를 적습니다.

※ 국외증권의 경우 국제증권식별번호(ISIN코드)를 적으며 동 번호가 부여되지 않은 경우 발행법인의 소재 국가코드를 적습니다.

6. ⑨ 금융투자상품명(종목명)란: 금융투자소득이 발생한 금융투자상품의 상품명(종목명)을 적습니다. 상품명이 확인되지 않는 경우 증권 등을 발행한 법인의 법인명을 적습니다.

7. ⑩ 수입시기(양도일자)란:「소득세법 시행령」제150조의8에 따른 금융투자소득의 수입시기(주식등의 경우 양도시기)를 적습니다. 수입 시기(양도일) 도래 전에 제출하는 경우 해당 금융투자상품(종목)의 계좌개설일을 적습니다.

8. ⑪ 양도 등 수량란: 양도(환매·분배등을 포함)한 금융투자상품의 총수량(주수, 좌수 등)을 적습니다. 수입시기(양도일) 도래 전인 경우  공란으로 둡니다.

9. ⑫ 양도 등 가액란: 양도(환매·분배등을 포함)한 금융투자소득의 구분에 따라 다음의 금액을 적습니다. 수입시기(양도일) 도래 전인 경우 공란으로 둡니다.

- 주식등, 채권등, 투자계약증권소득: 해당 증권의 양도로 발생하는 소득의 총수입금액

- 집합투자기구소득: 집합투자증권 양도소득은 환매 등에 따라 지급받은 금액, 적격집합투자기구 분배소득은 집합투자기구로부터 분배받은 금액

- 파생결합증권소득: 파생결합증권으로부터 회수하였거나 회수할 수 있는 금전, 그밖의 재산적 가치가 있는 것의 총액

- 파생상품소득: 소득세법 제87조의16에 따른 파생상품소득금액

10. ⑬ 취득가액란: 해당 금융투자상품의 취득에 든 실지 취득가액(취득 부대비용 포함)을 적습니다.

11. ⑭ 금융투자소득금액란:「소득세법」제87조의8, 제87조의9, 제87조의10, 제87조의14, 제87조의15 및 제87조의16에 따라 계산한 금융투자소득금액(비과세 금융투자소득금액을 포함한 금액)을 적습니다.

12. ⑮ 비과세 금융투자소득금액란: ⑭ 금융투자소득금액 중 비과세되는 금융투자소득금액을 적습니다.

13. ⑯ 비과세 근거법령란: 비과세하는 근거법령을 아래의 구분에 따른 코드로 적습니다.

구분	비과세 종합저축	재형 저축	개인종합자산 관리계좌(ISA)	중소기업창업투자회사 등에 대한 출자 (조특법 §14①)	벤처기업 주식매수선택권 행사이익 (조특법§16의4)	우리사주조합원에 대한 과세특례 (§88의4⑭)	기타
코드	08	09	10	11	12	13	14

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]