[별지 제78호의 3 서식] (2022.3.18. 신설)												(앞쪽)
원천징수요청서
접수번호													접수일시
요청인 (계좌보유자)			① 성명						② 주민등록번호
			③ 주소(거소)						④ 전화번호
원천징수 요청 소득내역 (단위: 원)
⑤ 계좌 번호	⑥ 금융투자소득상세구분				⑦ 국내/ 국외		⑧ 증권 표준코드	⑨ 금융투자상품명 (종목명)		⑩ 취득일자	⑪ 취득구분 (입고사유)		⑫ 수량	⑬ 취득가액
「소득세법 시행령」제203조의 2 제13항에 따라 원천징수요청서를 제출합니다. 년 월 일 요청인 (서명 또는 인)
						귀하
제출할 서류				취득가액을 확인할 수 있는 증빙서류 1부.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작  성  방  법

이 서식은「소득세법 시행령」제203조의 2 제12항에 따라 원천징수에서 제외 되었으나「소득세법 시행령」제203조의 2 제13항에 따라 금융회사등에 원천징수를 요청하는 경우 작성하여 제출하는 서식입니다.

1.  ①∼④란: 신청인의 인적사항 등을 적습니다.

2.  ⑤ 계좌번호란: 원천징수를 요청하는 소득이 발생한 거래 계좌번호를 적습니다.

3.  ⑥ 금융투자소득 상세구분란:「소득세법」제87조의6제1항에 따라 금융투자소득을 구분하되 다음과 같이 해당되는 상세코드를 적습니다.

구분	주식등(10)						채권등(20)						투자계약증권	집합투자기구(40)		파생결합증권(50)							파생상품(60)
	상장			비상장			국채	지방채	특수채	회사채	외국채	기타		공모 국내 주식형 적격집합 투자기구	그외	E L W	E L S	D L S	E T N	골드 뱅킹	실버 뱅킹	기타	선물	선도	스왑	콜옵션	풋옵션	C F D	기타
	코스피	코스닥	코넥스	K-OTC 중소·중견	K-OTC 중소·중견 외	그외
코드	11	12	13	14	15	19	21	22	23	24	25	29	30	41	49	51	52	53	54	55	56	59	61	62	63	64	65	66	69

4. ⑦ 국내/국외란: 외국법인이 발행하였거나 외국에 있는 시장에 상장한 주식등인 경우 코드번호 “9”로 적고 그 외는  “1”로 적습니다.

구분	국내주식	국외주식
코드	1	9

5. ⑧ 증권표준코드란: 한국거래소에서 증권상품에 개별적으로 부여하고 있는 12자리 고유번호를 적으며 표준코드가 확인되지 않는  경우 증권등을 발행한 법인의 사업자번호를 적습니다.

※ 국외증권의 경우 국제증권식별번호(ISIN코드)를 적으며 동 번호가 부여되지 않은 경우 발행법인 소재의 국가코드를 적습니다.

6. ⑨ 금융투자상품명란: 금융투자소득이 발생한 금융투자상품의 상품명(종목명)을 적습니다. 상품명이 확인되지 않는 경우 증권 등을  발행한 법인의 법인명을 적습니다.

7. ⑩ 취득일자란: 원천징수를 요청하는 해당 금융투자상품의 취득일자를 적습니다.

8. ⑪ 취득구분(입고사유)란: 취득구분에 따라 아래 해당코드를 적습니다.

구분	매수	기타	계좌간이체
			본인	타인
				양수	수증	상속
코드	01	11	12	13	14	15

9. ⑫ 수량란: 원천징수를 요청한 금융투자상품의 총 수량(주수, 좌수 등)을 적습니다.

10. ⑬ 취득가액란: 원천징수를 요청하는 금융투자소득의 계산에 필요한 취득가액(취득 부대비용 포함)을 적습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]