[별지 제78호의 3 서식] (2023.3.20. 개정)												(앞쪽)
원천징수요청서
접수번호													접수일시
요청인 (계좌보유자)		① 성명							② 주민등록번호
		③ 주소(거소)							④ 전화번호
원천징수 요청 소득내역 (단위: 원)
⑤ 계좌 번호	⑥ 금융투자소득상세구분				⑦ 국내/ 국외		⑧ 증권 표준코드	⑨ 금융투자상품명 (종목명)		⑩ 취득일자	⑪ 취득구분 (입고사유)		⑫ 수량	⑬ 취득가액
「소득세법 시행령」제203조의2제15항에 따라 원천징수요청서를 제출합니다. 년 월 일 요청인 (서명 또는 인)
						귀하
제출할 서류				취득가액을 확인할 수 있는 증빙서류 1부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작  성  방  법

이 서식은「소득세법 시행령」제203조의2제14항에 따라 원천징수에서 제외되었으나 같은 조 제15항에 따라 금융회사등에 원천징수를 요청하는 경우 작성하여 제출하는 서식입니다.

1.  ①∼④란: 신청인의 인적사항 등을 적습니다.

2.  ⑤ 계좌번호란: 원천징수를 요청하는 소득이 발생한 거래 계좌번호를 적습니다.

3.  ⑥ 금융투자소득 상세구분란:「소득세법」제87조의6제1항에 따라 금융투자소득을 구분하되 다음과 같이 해당되는 상세코드를 적습니다.

구분	주식등(10)						채권등(20)						투자계약증권	집합투자기구(40)		파생결합증권(50)							파생상품(60)
	상장			비상장			국채	지방채	특수채	회사채	외국채	기타		공모 국내 주식형 적격집합 투자기구	그외	E L W	E L S	D L S	E T N	골드 뱅킹	실버 뱅킹	기타	선물	선도	스왑	콜옵션	풋옵션	C F D	기타
	코스피	코스닥	코넥스	K-OTC 거래		그외
				중소·중견기업	그외
코드	11	12	13	14	15	19	21	22	23	24	25	29	30	41	49	51	52	53	54	55	56	59	61	62	63	64	65	66	69

4. ⑦ 국내/국외란:「소득세법 시행규칙」제69조의2에 따른 국외 금융투자소득이 발생하는 증권 또는 파생상품인 경우 코드 “9”로 적고 그 외는 “1”로 적습니다.

구분	국내	국외
코드	1	9

5. ⑧ 증권표준코드란: 한국거래소(비상장 집합투자기구인 경우 한국금융투자협회)에서 증권상품에 개별적으로 부여하고 있는 12자리 고유번호를 적으며 표준코드가 확인되지 않는  경우 증권등을 발행한 법인의 사업자번호를 적습니다.

※ 국외증권의 경우 국제증권식별번호(ISIN코드)를 적으며 동 번호가 부여되지 않은 경우 발행법인 소재의 국가코드를 적습니다.

6. ⑨ 금융투자상품명란: 금융투자소득이 발생한 금융투자상품의 상품명(종목명)을 적습니다. 상품명이 확인되지 않는 경우 증권 등을  발행한 법인의 법인명을 적습니다.

7. ⑩ 취득일자란: 원천징수를 요청하는 해당 금융투자상품의 취득일자를 적습니다.

8. ⑪ 취득구분(입고사유)란: 취득구분에 따라 아래 해당 코드를 적습니다.

구분	매수	기타	계좌간이체
			본인	타인
				양수	수증	상속
코드	01	11	12	13	14	15

9. ⑫ 수량란: 원천징수를 요청한 금융투자상품의 총 수량(주수, 좌수 등)을 적습니다.

10. ⑬ 취득가액란: 원천징수를 요청하는 금융투자소득의 계산에 필요한 취득가액(취득 부대비용 포함)을 적습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]