[별지 제78호의 4 서식] (2022.3.18. 신설)														(앞쪽)
원천징수하지 않은 소득명세서
접수번호												접수일시
원천징수의무자 (금융회사등)			① 금융회사명								②사업자번호
			③ 주소(본점소재지)								④ 전화번호
원천징수하지 않은 소득명세 (단위: 원)
⑤ 주민 등록 번호	⑥ 성 명		⑦ 계좌 번호	⑧ 금융투자소득 상세구분	⑨ 장내/장외		⑩ 국내/국외	⑪ 증권 표준 코드		⑫ 금융투자 상품명 (종목명)			⑬ 수입시기 (양도 일자)		⑭ 양도 등 수량	⑮ 양도 등 가액	⑯ 원천징수 제외사유
「소득세법 시행령」제203조의 2 제14항 또는 제203조의 4 제2항에 따라 원천징수하지 않은 소득명세서를 제출합니다.
년 월 일
제출인									(서명 또는 인)
세무서장						귀하
첨부서류		1. 원천징수 제외통지 내역 2. 원천징수배제신청서(영 제203조의4제2항에 따라 제출하는 경우에 첨부합니다)																수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작  성  방  법

이 서식은「소득세법 시행령」제203조의 2 제12항에 따라 금융회사등이 계좌보유자에게 원천징수 제외를 통지하였거나「소득세법 시행령」제203조의4제2항에 따라 계좌보유자로부터 원천징수배제신청서를 제출받은 경우「소득세법」제164조에 따른 지급명세서 제출시 원천징수대상 소득 중 원천징수하지 않은 소득 명세를 작성하여 제출하는 서식입니다.

1. ①∼④란: 원천징수의무가 있는 금융회사등의 해당사항을 적습니다.

2. ⑤ 주민등록번호 및 ⑥ 성명란: 원천징수하지 않은 소득의 소득자(계좌보유자) 인적사항을 적습니다.

3. ⑦ 계좌번호란: 원천징수하지 않은 소득이 발생한 거래 계좌번호를 적습니다.

4. ⑧ 금융투자소득 상세구분란:「소득세법」제87조의6제1항에 따라 금융투자소득을 구분하되 다음과 같이 해당되는 상세코드를 적습니다.

구분	주식등(10)						채권등(20)						투자계약증권	집합투자기구(40)		파생결합증권(50)							파생상품(60)
	상장			비상장			국채	지방채	특수채	회사채	외국채	기타		공모 국내 주식형 적격집합 투자기구	그외	E L W	E L S	D L S	E T N	골드 뱅킹	실버 뱅킹	기타	선물	선도	스왑	콜옵션	풋옵션	C F D	기타
	코스피	코스닥	코넥스	K-OTC 중소·중견	K-OTC 중소·중견 외	그외
코드	11	12	13	14	15	19	21	22	23	24	25	29	30	41	49	51	52	53	54	55	56	59	61	62	63	64	65	66	69

5. ⑨ 장내/장외란: ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률｣ 제8조의2제4항 제1호에 따른 증권시장 내에서 양도한 경우 코드번호 “01”로 적고 그 외(장외)는 “02”로 적습니다.

구분	장내거래	장외거래
코드	01	02

6. ⑩ 국내/국외란: 외국법인이 발행하였거나 외국에 있는 시장에 상장한 주식등인 경우 코드번호 “9”로 적고 그 외는  “1”로 적습니다.

구분	국내주식	국외주식
코드	1	9

7. ⑪ 증권표준코드란: 한국거래소에서 부여하는 금융투자상품의 종목코드를 적습니다(표준코드12자리). 종목코드가 확인되지 않는 경우  증권등  발행법인의 사업자번호를 적습니다.

※ 국외증권의 경우 국제증권식별번호(ISIN코드)를 적으며 동 번호가 부여되지 않은 경우 발행법인 소재의 국가코드를 적습니다.

8. ⑫ 금융투자상품명(종목명)란: 금융투자소득 과세대상 금융투자상품의 상품명(종목명)을 적습니다. 상품명이 확인되지 않는 경우 증권 등을  발행한 법인의 법인명을 적습니다.

9. ⑬ 수입시기(양도일자)란:「소득세법 시행령」제150조의8에 따른 금융투자소득의 수입시기(주식등의 경우 양도일자)를 적습니다.

10. ⑭ 양도 등 수량란: 양도한 금융투자상품의 수량(주수, 좌수 등)을 적습니다.

11. ⑮ 양도 등 가액란: 양도(환매·분배등을 포함)한 금융투자소득의 구분에 따라 다음의 금액을 적습니다.

- 주식등, 채권등, 투자계약증권소득: 해당 증권의 양도로 발생하는 소득의 총수입금액

- 집합투자기구소득: 집합투자증권 양도소득은 환매 등에 따라 지급받은 금액, 적격집합투자기구 분배소득은 집합투자기구로부터  분배받은 금액

- 파생결합증권소득: 파생결합증권으로부터 회수하였거나 회수할 수 있는 금전, 그밖의 재산적 가치가 있는 것의 총액

- 파생상품소득: ｢소득세법｣ 제87조의16에 따른 파생상품소득금액

12. ⑯ 원천징수 제외사유란: 원천징수하지 않은 사유를 ｢소득세법 시행령｣ 제203조의 2 제12항에 따라 취득가액을 확인할 수 없는 등의 사유로 금융회사가 원천징수 제외통지를 하였으면 “01”로 적고, 같은 법 시행령 제203조의4제2항에 따라 비과세금융투자소득금액에 해당되어 계좌보유자가 원천징수 배제신청을 하였으면 “02” 로 각각 구분하여 적습니다.

구분	원천징수 제외통지	원천징수 배제신청
코드	01	02

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]