[별지 제82호의 3 서식] (2016.3.16. 개정)
조정반							[ ]지 정 [ ]변경지정					신청서
(앞쪽)
접수번호						접수일자					처리기간		12월31일(다만 12월1일 이후 개업 등을 한 경우 신청일이 속하는 달의 다음달 말일)
대표자 및 구 성 원	성 명		날 인		등록번호				사업자등록번호			사업장소재지
					관리번호				생년월일
대 표 자
구 성 원
구 성 원
구 성 원
구 성 원
구 성 원
「소득세법 시행규칙」제65조의 3 [□제1항, □제5항 ]에 따라 조정반 [□지정, □변경지정]을 신청하니 지정하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인 대표자								(서명 또는 인)
지 방 국 세 청 장				귀하
210□□297□(백상지 80g/□(재활용품))

			(뒤쪽)
조정반지정변경내용 및 사유
내용	변경전
	변경후
사 유
㏇ 1. 조정반변경신청시에는 당초 지정서를 첨부 2. 변경후 내용을 앞면에 기재 3. 조정반지정신청시에는 뒷면 기재 생략