[별지 제83호 서식] (2001.4.30. 개정)                                                    (앞  쪽)

1세대1주택 특례적용신고서
소득자		① 성 명				② 주민등록번호
		③ 주 소
특례주택의명세	주택구분 내 역				④ 일 반 주 택		□ 상속주택 ⑤ 농어촌주택 □ 이농주택 □ 귀농주택
	⑥ 주 택 의 소 재 지
	⑦ 면 적 (□)		토 지
			건 물
	⑧ 소유자		성 명
			주민등록번호
			소득자와 관계
	⑨ 취 득 일
	⑩ 양 도 일
	⑪ 거 주 기 간 (년 월 일 ∼년 월 일)
소득세법시행령 제155조 제13항의 규정에 의하여 신고서를 제출합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 세무대리인 (서명 또는 인) (관리번호 ) 세 무 서 장 귀하
구비서류: 1. 주민등록표등본 4. 농지원부사본 2. 일반주택의 토지 및 건축물대장 5. 어업인 입증서류 3. 농어촌주택의 토지 및 건축물대장

22226１67511민                                                                   210□×297□

95.3.14. 승인 (인쇄용지(특급) 60g/□)