[별지제83호서식] (2001.4.30. 개정)                                                    (앞쪽)
1세대1주택 특례적용신고서	
소득자	① 성   명		② 주민등록번호		
소득자	③ 주   소		
특

례

주

택

의

명

세	                  주택구분
  내      역	④ 일  반  주  택	               □ 상속주택
⑤ 농어촌주택  □ 이농주택
               □ 귀농주택	
특

례

주

택

의

명

세	⑥ 주  택  의  소  재  지			
특

례

주

택

의

명

세	⑦ 면  적

(㎡)	토        지			
특

례

주

택

의

명

세	⑦ 면  적

(㎡)	건        물			
특

례

주

택

의

명

세	⑧ 소유자	성        명			
특

례

주

택

의

명

세	⑧ 소유자	주민등록번호			
특

례

주

택

의

명

세	⑧ 소유자	소득자와 관계			
특

례

주

택

의

명

세	⑨ 취        득        일			
특

례

주

택

의

명

세	⑩ 양        도        일			
특

례

주

택

의

명

세	⑪ 거     주     기     간
   (년  월  일 ～년  월 일)			
        소득세법시행령 제155조 제13항의 규정에 의하여 신고서를 제출합니다.
                                       년         월        일
                                           신  고  인              (서명 또는 인)
                                           세무대리인              (서명 또는 인)
                                              (관리번호              )
                세 무 서 장  귀하	
  구비서류: 1. 주민등록표등본                           4. 농지원부사본
           2. 일반주택의 토지 및 건축물대장            5. 어업인 입증서류
           3. 농어촌주택의 토지 및 건축물대장          	

22226－67511민                                                                   210㎜×297㎜
95.3.14.승인 (인쇄용지(특급)60g/㎡)