[별지 제84호의 3 서식] (2011.3.28. 개정)															(앞쪽)
								대 주 주 등 신 고 서
	관리번호		１
□관리번호는 기입하지 마십시오.
① 성 명									② 주 민 등 록 번 호											-										③ 주 소
주식등 발 행 법 인		④ 법 인 명												⑤ 사업연도																⑥ 소 재 지
		⑦ 법인구분			1. 상장 2. 장외주식 호가중개종목 3. 기타 비상장									⑧ 법인규모						1. 대기업 2. 중소기업										⑨ 발 행 주 식 등 총 수						⑩ 자 본 금
⑪ 일 련 번 호		주주1인 및 기타주주								직전 사업연도말						증 가												감 소						대주주 등이 된 날 현재					주주1인과의 관계
		⑫ 구 분		⑬ 성 명 (법인명)		⑭ 주민등록번호 (사업자등록번호)				⑮ 주식등수	지분율					일자				원 인				주식수				일 자			원 인	주식등수		일 자	주 식 수		지분율		관 계	코 드
																																							주주1인	0 0
합 계
주주1인과의 관계코드						본인(00) 배우자(01) 자(02) 부모(03) 형제자매(04) 손(05) 조부모(06) 02 ∼ 06의 배우자(09) 01 ∼ 09 이외의 친족(10)
「소득세법 시행령」제169조 제1항 제2호라목에 따라 위와 같이 대주주등신고서를 제출합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 날인) 세무서장 귀하
364□□257□(전산용지 70g/□)

(뒤쪽)

작 성 방 법

1. ① 내지 ③란에는 대주주등 신고서를 제출하는 자의 성명·주민등록번호 및 주소를 기입합니다.

2. ④ 내지 ⑩란에는 주식등을 발행한 법인의 해당사항을 기입합니다.

3. ⑫구분란은 개인주주 또는 법인주주를 구분하는 것으로, 개인은 1, 법인은 2를 기입합니다.

4. ⑬성명(법인)란과 ⑭주민등록번호(사업자등록번호)란에는 주주 또는 출자자 1인(이하 □주주1인□이라 한다) 및 그와「국세기본법 시행령」제20조에 따른 친족 기타 특수관계에 있는 자(이하 □기타주주□라 한다)의 성명(법인은 법인명)과 주민등록번호(법인은 사업자등록번호)를 기입합니다.

5. ⑮주식등 수란과 (16)지분율란에는 주주1인 및 기타주주가 직전 사업연도 종료일 현재 보유하는 주식등 수 및 지분율을 기입합니다.

6.  내지 란에는 직전사업연도종료일의 다음날부터 대주주등이 된 날까지의 기간동안에 주식등이 증가  감소된 일자, 증가 감소의 원인(매매·상속·증여·유상증자·무상증자·감자 기타) 및 증가·감소된 주식등의 수를  기입합니다.

7.  내지 란에는 대주주 등이 된 날의 일자, 주식주식등의 수 및 지분율을 기입하되, 란의 주식등 수는 직전사업연도말 주식등의 수(⑮)에 증가된 주식등() 또는 감소된 주식등의 수()를 가감하여 계산한 주식수와 일치하여야 합니다.

8. 관계란에 주주1인(특수관계를 판정함에 있어서 중심이 되는 자) 을 먼저 기입하고, 기타주주의 주주1인에 대한 관계를 기입합니다.

9. 코드란은 앞쪽 하단의 주주1인과의 관계코드를 참고하여 기입합니다.