[별지 제84호의 3 서식] (2022.12.31. 개정)																(앞쪽)
									대 주 주 신 고 서
	관리번호		－
※관리번호는 적지 마십시오.
① 성 명										② 주 민 등 록 번 호										-									③주 소
주식등 발 행 법 인		④ 법 인 명													⑤ 사업자 등록 번 호														⑥ 소 재 지
		⑦ 법 인 구 분			1. 상장 3. 비상장															⑧법 인 규 모									1. 중소기업외 2. 중소기업
⑨ 일련 번호		주주1인 및 기타주주									직전 사업연도말						증 가										감 소						대주주가 된 날 현재			주주1인과의 관계
		⑩ 구 분		⑪ 성 명 (법인명)		⑫ 주 민 등 록 번 호 (사업자등록번호)					⑬ 주 식 등 수	⑭ 지 분 율					⑮일 자			원 인			주식수				일 자			원인	주 식 등 수		일자	주식수	지분율	관계	코드
																																				주주1인	0 0
합 계
주주1인과의 관계코드							본인(00) 배우자(01) 자(02) 부모(03) 형제자매(04) 손(05) 조부모(06) 02 ∼ 06의 배우자(09) 01 ∼ 09 이외의 친족(10)
「소득세법 시행령」제169조 제1항 제2호라목에 따라 위와 같이 대주주신고서를 제출합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 날인) 세무서장 귀하
364㎜×257㎜(전산용지 70g/㎡)

(뒤쪽)

작 성 방 법

양도일이 속하는 사업연도의 직전 사업연도 종료일 현재 본인과 기타주주를 포함한 지분율 등이 대주주 요건에 미달하였으나, 그 이후 주식 등을 취득함으로써 지분율이 대주주 요건에 해당하는 경우에 작성하는 서식입니다.

1. ①부터 ③까지에는 대주주신고서를 제출하는 자의 성명·주민등록번호 및 주소를 적습니다.

2. ④부터 ⑧까지에는 주식등을 발행한 법인의 해당 사항을 적습니다.

3. ⑩ 구분란은 개인주주 또는 법인주주를 구분하는 것으로, 개인은 1, 법인은 2를 적습니다.

4. ⑪ 성명(법인)란과 ⑫ 주민등록번호(사업자등록번호)란에는 주주 또는 출자자 1인(이하“주주1인”이라 한다) 및 그와「소득세법 시행령」제157조 제4항에 따라 친족관계 등 특수관계에 있는 자(이하“기타주주”라 한다)의 성명(법인은 법인명)과 주민등록번호(법인은 사업자등록번호)를 적습니다.

5. ⑬ 주식등 수란과 ⑭  지분율란에는 주주1인 및 기타주주가 직전 사업연도 종료일 현재 보유하는 주식등 수 및 지분율을 적습니다.

6. ⑮부터 까지에는 직전사업연도종료일의 다음날부터 대주주가 된 날까지의 기간동안에 주식등이 증가 감소된 일자, 증가 감소의 원인(매매·상속·증여·유상증자·무상증자·감자 기타) 및 증가·감소된 주식등의 수를 적습니다.

7. 부터 까지에는 대주주가 된 날의 일자, 주식등의 수 및 지분율을 적되, 란의 주식등 수는 직전 사업연도말 주식등의 수(⑬)에 증가된 주식등() 또는 감소된 주식등의 수()를 가감하여 계산한 주식수와 일치해야 합니다.

8.  관계란에 주주1인(특수관계를 판정할 때 중심이 되는 자)을 먼저 적고, 기타주주의 주주1인에 대한 관계를 적습니다.

9.  코드란은 앞쪽 하단의 주주1인과의 관계코드를 참고하여 적습니다.