[별지 제84호의 3 서식] (2002.4.13. 개정)                                                                                                                                    (앞 쪽)(2002.04.13. 개정)

								대 주 주 등 신 고 서
	관리번호		１
□관리번호는 기입하지 마십시오.
① 성 명									② 주 민 등 록 번 호													-										③ 주 소
주식(출자증권)발행 법 인		④ 법 인 명												⑤ 사 업 연 도																		⑥ 소 재 지
		⑦ 법인 구분			1. 상장, 2. 협회등록, 3. 장외주식 호가중개종목, 4. 기타 비상장									⑧법 인 규 모							1. 대기업 2. 중소기업											⑨ 발 행 주 식 총 수 (출자총좌수)						자 본 금
일 련 번 호		주주1인 및 기타주주								직전사업연도말						증 가														감 소						대주주 등이 된 날 현재					주주1인과의 관계
		구 분		성 명 (법인명)		주 민 등 록 번 호 (사업자등록번호)				주식(출자지분) 수	지 분 율					일 자				원 인						주 식 수				일 자			원 인	주식(출자지분) 수		일 자	주 식 수		지 분 율		관 계	코 드
																																									주주1인	0 0
합 계
주주1인과의 관계코드						본인(00) 배우자(01) 자(02) 부모(03) 형제자매(04) 손(05) 조부모(06) 02 ∼ 06의 배우자(09) 01 ∼ 09 이외의 친족(10)
소득세법시행령 제169조 제2호 라목의 규정에 의하여 위와 같이 대주주등신고서를 제출합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 날인) 세무서장 귀하

364□□257□(전산용지 70g/□)