[별지 제90호 서식] (2005.12.31. 신설)
질병 등으로 인한 농지의 비사업용토지 제외신청서
(과세기간  .  .  . ～   .  .  .)	처리기간	
질병 등으로 인한 농지의 비사업용토지 제외신청서
(과세기간  .  .  . ～   .  .  .)	즉    시	
납  세
의무자	①주  소		전화번호	
납  세
의무자	①주  소		－	
납  세
의무자	②성  명		 ③주민등록번호		
신       청       내       용	
과  세  대  상  토  지	⑨자경불능
  사    유	⑩자경불능
사유발생일	⑪재촌?
 자경기간	
④토지
소재지	    지    목	⑦면적
(㎡)	⑧용도	⑨자경불능
  사    유	⑩자경불능
사유발생일	⑪재촌?
 자경기간	
④토지
소재지	⑤공부	⑥현황	⑦면적
(㎡)	⑧용도	⑨자경불능
  사    유	⑩자경불능
사유발생일	⑪재촌?
 자경기간	
							～	
							～	
							～	
  「소득세법 시행령」제168조의 8 제7항 및「소득세법 시행규칙」제83조의 3 제4항의 규정에 따라 농지의 비사업용토지 과세제외를 신청합니다.
                                               년     월    일

                                           신청인         (서명 또는 인)
  세무서장  귀하	
구비서류	 1. 주민등록표등본
 2. 토지등기부등본 또는 토지대장등본
 3. 재직증명서(자경할 수 없는 사유가 공직취임인 경우에 한합니다)
 4. 재학증명서(자경할 수 없는 사유가 취학인 경우인 경우에 한합니다)
 5. 진단서 또는 요양증명서(자경할 수 없는 사유가 질병인 경우인 경우에 한합니다)
 6. 그밖에 자경할 수 없는 사유를 확인할 수 있는 서류	
구비서류	 ※ 행정정보의 공동이용을 통하여 그 내용을 확인할 수
    있는 경우에는 그 확인으로 제출에 갈음합니다.	수수료	
구비서류	 ※ 행정정보의 공동이용을 통하여 그 내용을 확인할 수
    있는 경우에는 그 확인으로 제출에 갈음합니다.	없  음	

210㎜×297㎜
(신문용지 54g/㎡)