[별지 제90호 서식] (2006.7.5. 개정)
질병등으로 인한 농지의 비사업용토지 제외신청서
(과세기간  .  .  .～  .  .  .)	처리기간	
질병등으로 인한 농지의 비사업용토지 제외신청서
(과세기간  .  .  .～  .  .  .)	즉    시	
납
세
의
무
자	①주  소		전화번호	
납
세
의
무
자	①주  소		－	
납
세
의
무
자	②성  명		 ③주민등록번호		
신       청       내       용	
과  세  대  상  토  지	⑨자경불능
  사    유	⑩자경불능
사유발생일	⑪재촌?
 자경기간	
④토지
소재지	지    목	⑦면적
(㎡)	⑧용도	⑨자경불능
  사    유	⑩자경불능
사유발생일	⑪재촌?
 자경기간	
④토지
소재지	⑤공부	⑥현황	⑦면적
(㎡)	⑧용도	⑨자경불능
  사    유	⑩자경불능
사유발생일	⑪재촌?
 자경기간	
							～	
							～	
							～	
  「소득세법 시행령」제168조의 8 제7항 및「소득세법 시행규칙」제83조의 3 제4항에 따라 농지의 비사업용토지 과세제외를 신청합니다.
                                               년     월    일

                                           신청인         (서명 또는 인)
        세무서장  귀하	

구
비
서
류	신청인 제출서류	담당 공무원 확인사항
(담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)	수수료	

구
비
서
류	1. 재직증명서 1부 (자경할 수 없는 사유가 공직취임인 경우에 한합니다)
2. 재학증명서 1부 (자경할 수 없는 사유가 취학인 경우에 한합니다)
3. 진단서 또는 요양증명서 1부 (자경할 수 없는 사유가 질병인 경우에 한합니다)
4. 그밖에 자경할 수 없는 사유를 확인할 수 있는 서류 1부	1. 주민등록표 등본(1부)
2. 토지등기부 등본 또는 토지대장 등본(1부)
	없  음	
  본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부 구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
                                      신청인                   (서명 또는 인)	

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))