[별지 제92호 서식] (2006.7.5. 개정)
천재?지변등으로 인한 농지의 비사업용토지 제외신청서
(과세기간  .  .  .～  .  .  .)	처리기간	
천재?지변등으로 인한 농지의 비사업용토지 제외신청서
(과세기간  .  .  .～  .  .  .)	즉    시	
납
세
의
무
자	①주  소		전화번호	
납
세
의
무
자	①주  소		－	
납
세
의
무
자	②성  명		③주민등록번호		
신       청       내       용	
과  세  대  상  토  지	⑨황지화
사유	⑩황지화
사유
발생일	⑪재촌?
자경기간	
④토지
소재지	지    목	⑦면적
(㎡)	⑧용도	⑨황지화
사유	⑩황지화
사유
발생일	⑪재촌?
자경기간	
④토지
소재지	⑤공부	⑥현황	⑦면적
(㎡)	⑧용도	⑨황지화
사유	⑩황지화
사유
발생일	⑪재촌?
자경기간	
							～	
							～	
							～	

   「소득세법 시행령」제168조의 14 제1항 제3호 및「소득세법 시행규칙」제83조의 5 제4항에 
  따라 농지의 비사업용토지 과세제외를 신청합니다.
                                               년         월         일

                                      신청인                (서명 또는 인)
      세무서장  귀하	
구
비
서
류	신청인 제출서류	담당 공무원 확인사항
(담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)	수수료	
구
비
서
류	형질변경사실확인원 그밖에 특례적용대상임을 확인할 수 있는 서류 1부	1. 주민등록표 등본(1부)
2. 토지등기부 등본 또는 토지대장 등본(1부)	없  음	
  본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부 구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

                                      신청인                   (서명 또는 인)	

 210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))