[별지 제21호 서식(1)] (2002.4.13. 개정)                                                 (앞  쪽)

신고구분											원천징수이행상황신고서													귀속연월				년 월
매월		반기			수정		연말																	지급연월				년 월
원 천 징 수 의무자			법인명 (상 호)															대표자 (성 명)						일괄납부 여부				여, 부
			사업자(주민) 등록번호												사업장 소재지									전화번호
Ⅰ. 원천징수내역 및 납부세액 (단위 : 원)
구 분						코드		원 천 징 수 내 역														6. 당월조정 환급세액				납부 세액
								소 득 지 급 (과세미달, 비과세 포함)							징수세액											7.소득세 등 (가산세포함)				8. 농어촌 특별세
								1.인원				2.총지급액			3.소득세 등		4.농어촌 특별세			5.가산세
근로 소득	간이세액					A01
	중도퇴사					A02
	일용근로					A03
	연말정산					A04
	가감계					A10
퇴직소득						A20
사업 소득	매월징수					A25
	연말정산					A26
	가감계					A30
기타소득						A40
연금소득						A45
이자소득						A50
배당소득						A60
저축해지 추징세액						A69
법인원천						A80
수정신고 (세액)						A90
총 합 계						A99
Ⅱ. 환급세액 조정 (단위 : 원)
전월 미환급 세액의 계산													D.당월발생 환급세액								E. 조정대상 환급세액 (C+D)				F. 당월조정 환급세액계				G. 차월이월 환급세액 (E-F)
A.전월미 환급세액				B. 기환급 신청한세액					C.차감잔액 (A-B)				① 일반환급	②신탁재산 (금융기관)					③기타
소득세법시행령 제185조 제1항의 규정에 의하여 원천징수이행상황신고서를 제출합니다. 년 월 일 원천징수의무자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하																							세무대리인
																							성 명
																							사업자 등록번호
																							전화번호

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))