[별지 제100호의 3 서식] (2020.3.13. 신설)

실손의료보험금 지급 결과 통보서

보험사명

사업자등록번호

문의처

(전화번호)

①

계약

(증권)

번호

②

상품명

③보험계약자

④피보험자

⑤

보험금

지급년월

⑥

보험금

지급액

⑦보험금 수익자

성명

주민

등록번호

(사업자

등록번호)

성명

주민

등록번호

(사업자

등록번호)

성명

주민

등록번호

「소득세법」제174조의3에 따라 실손의료보험금 지급자료를 제출합니다.

년     월     일

보험회사

(서명 또는 인)

국세청장

귀하

작성방법

1.“문의처”란은 실손의료보험금 수령 관련 상담이 가능한 해당 보험회사의 상담센터(콜센터) 및 연락처를 적습니다.

2. 외국인인 경우“주민등록번호”란에 외국인등록번호를 기재합니다.

3. 동일한 계약번호로 여러번 지급한 경우 월별로 합산하여 제출합니다.

환수한 경우에도 별도로 구분하지 않고 월별로 합산합니다.

210mm×297mm[백상지80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡]