[별지 제104호 서식] (2024.12.31. 개정)
국외전출자국내주식등 보유현황 신고서
접수번호								접수일자			처리기간				즉시
1. 신고인 인적사항
①성명		②주민등록번호						③국외전출 당시 국내 주소(한글)
④국외전출 후 거주할 국가명					코드			⑤국외전출 후 거주할 외국 주소(영문)
⑥국외전출 후 전화번호(국가번호 포함)								⑦전자우편 주소					⑧국외전출(예정)일
2. 국내주식 등 보유 현황 (주, 원, %)
일련번호	⑨주식발행법인의 법인명					⑩사업자등록번호				⑪보유 주식수		⑫보유 주식 액면총액				⑬보유 지분율
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「소득세법」제118조의 15 및 같은 법 시행령 제178조의 11 제1항에 따라 국외전출자국내주식등 보유현황을 신고합니다.
년 월 일
신고인									(서명 또는 인)
세무서장				귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]