[별지 제103호 서식] (2000.11.29. 신설)

	담 당	주 무	과 장
즉시사후관리대상 선정 복명서

1. 인적사항

□ 사업장 :                              □ 상  호:

□ 성  명 :                              □ 사업자등록번호 :

□ 업  종 :                              □ 개업일 :

2. 선정사유

3. 위와 같은 사유가 있어 사업장 현지확인 필요한 것으로 판단되어 즉시사후관리대상자로 선정하고

자 합니다.

.      .      .

위 확인자         인

세 무 서 장  귀 하

210□×297□(신문용지 54g/□)