[별지 제5호 서식]

외국인관광객물품판매확인서(제출용) Certificate of Selling Goods for Overseas Visitor (for Submission)													책 번 호		권			호
													일련번호
판 매 자 Retailer		지 정 번 호 Certificate No.		사업자등록번호 Registration No.			상 호(법인명) Name of Company			성명 Name			판 매 자 주 소 Address				전화번호 Telephone No.
구 입 자 Customer		성 명 Name in Full		국 적 Nationality			여권등의번호 Passport or ID Card No.				본 국 주 소 A ddress for Refund
일련번호 No.		물품명세 Description of Goods	수 량 Quantity			단 가 Unit Price			세포함판매가격 Price Including Tax			부가가치세 V.A.T		특별소비세 S.E.T					방위세 D.T
1
2
3
10
판 매 연 월 일 Date of Sale								구 입 자 서 명 Customer's Signature					세 관 의 반 출 확 인 란 Stamp for Verification of Export
합 계 Total	판 매 가 격 Total Payment Including Tax
	부 가 가 치 세 V. A. T
	특 별 소 비 세 S. E. T
	방 위 세 D. T
세 액 계 Total Tax
송 금 비 용 등 Administrative Charge
송 금 세 액 Amount of Refund

2207-510(3-2)일                                                                 190□×268□

86.2.19.승인                                                           (인쇄용지(특급) 54ｋ/□)