[별지 제1호 서식] (2007.9.17. 개정)

(앞  쪽)

등록신청서																		처리기간
																		30일
5·18민주유공자	성명						주민등록번호
	적용대상구분		□사망자 □행방불명자 □부상자 □기타 희생자				사망·행방불명확인, 부상, 구속·구금 또는 연행 연월일(연행·구금·수형 등 기간)								( 년 개월)
신청인	5·18민주유공자와의 관계						성명						주민등록번호
	주소												상벌
유족및가족사항(신청인 포함)	5·18민주유공자와의 관계			성명		주민등록번호				학력			직업			월소득
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재산상태	주택					기타부동산							월평균소득액(천원)
	거주실태	면적(□)			평가액 (천원)	종류		규모(□)			평가액 (천원)		사업소득	근로 소득			기타소득		합계
		□대지 ( ) □건물 ( )
210mm□297mm(보존용지(1종) 70g/□)

(뒤  쪽)

구 비 서 류																	수 수 료
																	없 음
신청인(대표자) 제출서류												담당공무원 확인사항
1. 제적등본(담당공무원 확인사항으로 특수임무수행자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에 한합니다) 1통 2. 신청인의 사진(3센티미터 □ 4센티미터) 1매 2. 특수임무수행자와 사실상의 혼인관계에 있거나 있었던 자인 경우에는 그 사실을 입증할 수 있는 자료 1통 3. 특수임무수행자를 주로 부양하거나 양육하였다고 주장하는 자인 경우에는 그 사실을 입증할 수 있는 자료 1통												1. 호적등본. ※ 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다. 2. 주민등록표등본
본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
접수	연 월 일		번 호			결재		담당자		주 무				과 장		(지)청장
	. . .
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처리기관(담당부서)						관련기관(담당부서)
					보 훈(지)청 (등 록 담 당 부 서)						특수임무수행자 보상심위위원회
		신청서작성					접 수		관련		사실		관 련 사 실 확 인
									확인		요청
		통 보					등 록 여 부 결 정