[별지 제4호 서식] (2007.9.17. 개정)

(앞  쪽)

신상변동신고서													처리기간
													1일
보훈번호		5·18민주유공자와의관계			성명			주소
								(전화: )
변동내역	사망 또는 국적을 상실한 때, 유족이나 가족에 해당되거나 해당되지 아니하게 된 때			5·18민주유공자와의관계				성명	사유			사유발생 또는 소멸일
	예우정지 또는 법적용대상 배제의 사유가 발생한 때
	1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 때			성명				행방불명일자	소재 확인일자			비고
	성명·주소 또는 생년월일의 변동이 있는 때, 보상결정 또는 기타 지원금지급결정이 취소된 때, 재심의 결과 법 적용대상자 구분에 변동이 생긴 때			개명				기타변동
				구 성명			신 성명	변동전		변동후				변동사유
5·18민주유공자예우에관한법률 제8조 및 동법시행규칙 제7조 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신상변동을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
지방보훈청장			귀하
보훈지청장
210mm□297mm(보존용지(1종) 70g/□)

(뒤  쪽)

구 비 서 류								수 수 료
								없 음
신고인(대표자) 제출서류						담당공무원 확인사항
1. 사망한 때 : 사망을 증명할 수 있는 서류 1통 2. 국적을 상실한 때 : 제적등본 등 외국국적 취득사실을 증명할 수 있는 서류 1통 3. 특수임수행자의 유족 또는 가족에 해당되거나 해당되지 아니하게 된 때 : 제적등본 등 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 4.「특수임무수행자 지원에 관한 법률」제63조 제2항 또는 제64조 제1항 제1호·제2호에 해당하게 된 때 : 판결문등본 1통 5. 1년 이상 계속하여 행방불명이거나 행방불명이었던 자의 소재가 확인된 때 : 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 6. 성명·주소 또는 생년월일의 변동이 있는 때 : 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 7. 선순위자의 사망·국적상실 등으로 인하여 선순위자의 변동이 생긴 때 : 차순위자의 사진(3센티미터 □ 4센티미터) 1매 8. 특수임무수행자 인정이 취소되거나, 대상구분의 변동에 따라 보상금액이 달라진 때: 각 변동사실을 증명할 수 있는 서류 1통 □ 제2호 및 제3호, 제5호 및 제6호의 서류는 담당공무원 확인사항으로 확인이 불가능한 경우에 한합니다.						1. 국적을 상실한 때: 호적등본 2. 특수임무수행자의 유족 등에 해당되거나 해당되지 아니하게 된 때: 호적등본 3. 1년 이상 계속하여 행방불명이거나 행방불명이었던 자의 소재가 확인된 때: 주민등록표등본 4 성명·주소 또는 생년월일의 변동이 있는 때: 호적등본 또는 주민등록표등본 □ 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다.
본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인(대표자) (서명 또는 인)
접	연 월 일	번 호	결	담당자	주 무	과 장	(지)청장
수	. . .		재

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

처리사항	신 고 인			처 리 기 관(담당부서)
				보훈(지)청(신상변동신고 담당부서)
		신 고 서 작 성			접 수
		통 보			기 록 정 리